<output id="csyhu"></output>
  • <address id="csyhu"></address>
      1. 返回主站|會員中心|保存桌面|手機瀏覽

        《學術論壇》雜志

        雜志等級
          期刊級別:CSSCI南大核心期刊 收錄期刊:CSSCI 南大核心期刊(中文社會科學引文索引)(含擴展版) 萬方收錄(中) 上海圖書館館...
        本刊往期
        站內搜索
         
        友情鏈接
        • 暫無鏈接
        首頁 > 雜志論文 > 基于市場背景下的醫療服務公益性的實現策略
        雜志文章正文
        基于市場背景下的醫療服務公益性的實現策略
        發布時間:2018-02-08        瀏覽次數:502        返回列表

        楊春旭,孫虹

        [摘要]醫療服務屬于準公共產品,醫療服務的市場化與醫療服務的公益性是對立統一關系。在市場化的背景下實現醫療機構公益性的途徑包括:(1)建立多元化的競爭性醫療服務體系;(2)政府從均衡的醫療服務市場購買公益性產品(公共衛生、傳染病防控等);(3)建立完善的醫療保障體系及第三方付費制度;(4)加強醫療服務市場的監管。

        [關鍵詞]醫療服務;公益性;市場

        [作者簡介]楊春旭,廣西醫科大學第四[來自www.lw5u.CoM]附屬醫院主任醫師、教授、碩士生導師、業務副院長、中南大學醫院管理專業2007級博士研究生;孫虹,中南大學湘雅三醫院院長、一級主任醫師、二級教授、博士生導師,湖南 長沙410083

        [中圖分類號]R—01

        [文獻標識碼]A

        [文章編號]

        1004 - 4434( 2010) 01 - 0104 - 04

        2008年10月14日,《關于深化醫藥衛生體制改革的意見(征求意見稿)》開始在網絡上征求意見。2009年1月21日,在溫家寶總理主持召開的國務院常務會議上,新醫改方案獲原則通過。2009年4月6日,新華社正式對外公布《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見(2009年3月17日)》。盡管新的醫改方案把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供,以人人享有基本醫療衛生服務為根本出發點和落腳點,從改革方案設計、衛生制度建立到服務體系建設都要遵循公益性的原則,但是強調醫療衛生服務的公益性并不等于否定醫院經營管理的市場化機制,否定醫療市場存在競爭的事實。我國醫療衛生改革30年的進程(1978 - 2008年)表明,醫療衛生保健服務隨著我國經濟體制由計劃經濟向市場經濟的轉變,也已經走向市場化。那么,在市場化的背景下如何實現醫療服務的公益性?作者從以下幾方面進行探討。

        一、醫療服務公益性的內涵

        醫院的公益性表現在幾個方面:(1)提供基本衛生服務的可及性,這是公立醫療機構體現其公益性的最基本特征;(2)提供衛生服務的適宜性,即向公民提供適合其需要的衛生服務;(3)提供的服務應產生較好的健康結局,即具有良好的質量和效率;(4)承擔相應的社會責任。

        二、基本醫療衛生制度的公共產品屬性及供應方式分析

        公共醫療衛生產品可分為公共衛生服務、基本醫療服務、公共醫療保障服務三類,從經濟學的產品分類理論來看,這三類服務的屬性不盡相同,因而對供給主體的要求也各有差異。

        1.公共衛生服務

        公共衛生是通過評價、政策發展和保障措施來預防疾病、延長人的壽命和促進人的身心健康的一門科學。從實踐看,公共衛生服務涉及全社會的衛生安全,主要包括衛生檢驗檢疫、計劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、職業衛生、環境衛生和健康教育等。這類醫療衛生物品公共性程度較高,帶有極強的外部性,因為它具有受益的非排他性,即一個人享受清潔衛生的環境并不會妨礙其他人的享受;具有消費的非競爭性,即無法用價格或其它手段對此類物品的消費者進行個別限制。所以,這類包括安全飲用水的可獲得性、傳染病與寄生蟲的衛生防疫,病菌傳播媒介的檢測、監視和控制以及計劃生育、教育和衛生知識普及等在內的醫療物品,具有典型的正外部性,屬于純公共物品。由于存在“搭便車”問題,它是私人部門不愿意介入或無力提供的,但其供應狀況對社會生產和居民福利的影響極大,因此,政府必須承擔起供給的任務,否則將帶來極大的經濟效率損失和社會福利損失。

        2.基本醫療服務

        基本醫療服務的目標是保障社會成員基本的生命健康權利,使社會成員在患病的過程中得到基本的治療?;踞t療主要涉及常見病和多發病的治療,包括醫療服務機構對患者進行檢查、診斷、治療、康復護理、藥品、醫用材料、救護車、病房住宿等方面的服務?;踞t療服務面向的主體最廣泛、在整個醫療衛生產品中所占的比例最大。相對于大病而言,小病治療需要的醫療資源要少得多,并且,對某些小病的及時治療可以起到預防和推遲大病的效果,提高資源的利用效率。因而基本醫療服務具有社會效益高、經濟效益低的特點,其供給狀況主導著人們的健康質量。這類醫療衛生服務具有準公共產品的特征,是容易出現市場失靈的領域,所以,也需要國家的介入與積極作為。但是準公共產品的混合屬性決定了這部分物品既具有鮮明的正外部性,又因其贏利前景和競爭能力比較好,私人部門完全能夠通過經營這部分準公共產品獲得成本補償并實現部分利潤,因此,這類醫療衛生產品的供給可以在政府主導下引入市場機制,讓醫療服務的提供者相互競爭,發揮效率優勢,還可以充分動員非公立醫療機構的積極參與。

        3.醫療保障服務

        作為一種社會經濟制度,醫療保障制度也具有準公共產品的特點,此外,醫療保險具有高經濟風險性和分布不均性,必須由政府通過直接籌資,即政府財政收入直接舉辦政府醫療保險,降低大病患者個人直接支付現金的比重,分散經濟風險。低收人人群因經濟原因所致的醫療可及性下降與醫療保障制度的低覆蓋面直接相關。目前我國醫療保障服務的模式包括政府推出的公費醫療、強制保險(社會醫療保險)、公共救助;民營部門推出的商業保險和社群保險。合理的醫療保障制度的建立需要市場與政府的結合,政府在保障公平的基礎上利用市場解決效率問題才能產生既公平又有效的結果。政府在某些領域的主導既可以解決市場失靈問題,又可以保護弱勢人群.促進社會公平。

        三、醫療機構的公益性與市場化

        醫療機構的公益性就是醫療機構的行為要符合公益性的本質要求,提供可及性、適宜性、效果好、質量符合要求的醫療服務并承擔相應的社會責任。市場化即經濟主體實現自身價值的最大化,用市場來配置資源。從市場化的角度看,醫療機構實現自身價值的最大化與公眾利益表面上似乎水火不相容,但二者實際上具有相關性,是對立統一關系。公益性要求公立醫院為社會成員提供價格合理和保質保量的醫療服務,它必須建立在資源優化配置的基礎上,否則必定是不可持續的。公立醫院公益性不足的根本原因有人認為是政府[來自www.lw5U.com]財政投入不足,而事實上,政府財政資金也是有限的,資源只有實現最優配置才能更好地實現公益性目標。市場具有優化資源配置的功能,各利益主體在實現自身價值最大化的過程中實現了資源的最優配置。因此,市場蘊涵著公益性的基本內容,體現了公益性的本質要求,兩者具有統一關系。但是公益性與市場在某些情況下又存在矛盾,是對立關系。如在實現自身價值最大化的過程中,市場的主體或醫療機構是采取多方共贏的策略還是采取單方獲益的策略?當具體的經營行為面臨經濟效益與社會效益的沖突時如何選擇等。在醫療服務領域,公益性要求醫療機構加強疾病預防,而醫療機構的經濟效益又來自患病的群體,患者市場越大,醫療機構的經濟效益前景就越大,因而,醫療機構普遍重治療輕預防。同時,公立醫療服務機構可能利用壟斷地位和醫患之間的信息不對稱謀取自身的利益而損害患者利益。

        四、基本醫療服務公益性的實現方式

        從公益性的本質要求和醫療機構市場化的關系看,強化市場競爭與推進社會公益事業是對立統一關系,但如何在市場和公益性之間找到平衡,在發揮市場化機制的同時實現醫療機構的公益性是有待探索的問題。筆者認為,市場競爭背景下醫療服務公益性實現的途徑包括以下幾方面。

        1.建立多元化的競爭性醫療服務體系

        多元化的醫療衛生服務市場能夠通過不同的市場主體如公立醫院、民營醫院等在各自發展的過程中帶動整個醫療服務市場的均衡發展,更好地實現公平和效率兩大目標。

        在中國,各類民營醫院只占很少的比重,絕大多數為政府所辦,公立醫院成為以提供服務換取收入的組織,形成沒有民營化的市場化格局。公立醫療機構的主導性正是我國醫療服務模式的現實,帶來的問題是,一方面成為政府醫療衛生投入的吸納者,另一方面又以其強勢地位在醫療服務市場上壟斷經營。那種認為只有公立機構才有可能承擔社會責任、推進社會公益,而民營組織只關心盈利的看法未必正確。醫療服務提供者的所有制形式與醫療費用之間沒有明確的關系,民營機構的發展與社會公益的推進也不一定必然負相關。相反,公立醫院與民營醫院發展的嚴重失衡抑制了醫療服務市場上競爭機制的發揮,同時也導致了政府的財政投入缺乏效率,難以實現其公益性目的。因此,鼓勵民間資本進入醫療服務領域,部分公立醫療機構民營化,培育一個均衡的醫療衛生服務市場,打破壟斷,引入競爭機制,讓不同的市場主體協調發展,將衛生公益性產品的單一供給為多元供給,這不僅有利于提高衛生公益性產品供給,在一定程度上緩解衛生公益性產品的供需矛盾,而且可以為實施政府購買這種財政投入方式的變革提供基礎,是提高政府財政投入效率的重要保障。

        2.政府從均衡的醫療服務市場購買公益性產品

        在政府購買的模式下,政府與醫療機構是基于市場的契約關系,這就對政府的市場購買能力和監管能力提出了更高的要求,但能夠促進供方提高服務質量,降低成本,提高衛生資源的利用效率。具體表現在:(1)政府購買的方式有利于提高資金的使用效率。政府采購不需要對生產方預先全部投入,是事后經濟行為,從而可以大大降低財政成本和財政風險。(2)政府采購可以在現存的服務供給方中進行多方比較和選擇,有利于通過市場的有效資源配置采購到價廉質優的醫療衛生公益產品。(3)政府購買是提高政府監管力度的有力手段。政府采購可以通過建立合理嚴格的評價機制自由選擇供給方,變軟約束力為硬約束力。

        3.建立完善的醫療保障體系及第三方付費制度

        2003年的資料顯示,650/0的中國城鄉居民在尋求醫療服務時必須完全自費。醫療保障的低覆蓋率首先損害的是醫療體制的公平性,也對醫療體制的效率產生了負面影響。完善的醫療保障制度的建立不但為投保者分散付費風險,實現醫療費用的公平負擔,而且醫療保險的管理者或經營者將扮演第三方購買者的角色,以集體性的力量來取代勢單力薄的個人消費者來約束提供者的行為,對醫療服務的品質和價格實施有效的監控。我國醫療保險制度(包括新型農村合作醫療)采用參保者在接受醫療服務時必須先付全款,然后再向醫保機構尋求報銷的模式。這種模式對病人的就醫行為通過設定自付率、起付線、封頂線、可報銷藥品目錄等方式進行了嚴格的控制,對于抑制來自患者的過度需求的動機起到一定的作用,但對服務提供者的行為卻關注不夠,有可能成為提供者過度提供服務,誘導服務的原因之一。完善的措施可以是在付費上采取預付費方式,如總額預算制,按人頭付費和按病種付費等。在醫療服務的付費中,對一般門診仍可采取按診次付費的方式,而住院醫療服務可以采取按床日付費,手術可以采取按病種付費的方式。具有準公共產品性質的醫療保障制度需要市場與政府的結合才能實現效率與公平的統一。

        4.加強醫療服務市場的監管

        醫療服務是一個存在著嚴重市場失靈的領域,政府的干預和社會各界的監督是不可或缺的。政府可以制定市場化的規則,參與監管、調節醫療服務市場化的方向。由政府保障公平、市場確保效率和降低成本,最終形成合理有序的競爭格局,以不斷提高醫療衛生運行效率和服務水平,滿足人民群眾多層次、多樣化的醫療衛生需求。政府應當為社會資本積極創造條件,鼓勵其進入醫療衛生領域。當國家發生重大傳染病疫情、地震等突發事件時,明確規定公立醫療機構必須無條件承擔醫療救助任務。在醫療機構的經營管理上,為了實現資源的有效配置,應該引入更多的市場機制,推動同行業的競爭,甚至以公立醫院走向法人化和民營化的方式推動醫療服務體系走向市場化。新聞媒體、民間社團等社會各界要廣泛監督醫療機構和醫生的醫療行為。為了防止醫療服務機構誘導需求,提供過渡的醫療服務,政府可以采取監管措施,一是分解醫療服務產業鏈,切斷醫生與藥品、檢查的利益鏈條;二是加強昂貴醫療設備和藥品的監管,對大型醫療設備的購置及貴重藥品的使用設定條件;三是將醫院的績效評價指標與醫院的公益性評價結合起來或建立專門的醫院公益性評價標準??傊?,把競爭引入政府失靈的領城,或者將強化的政府職能和社會各界的監督引入市場失靈的環節,是實現醫療服務公益性的又—個重要前提。

        [參考文獻]

        [1]苗衛軍,陶紅兵.對公立醫院公益性的內涵及外延的分析[J].醫學與社會.2009,22(4).

        [2]婁坤,趙成文,朱昌蕙,等.公共產品理論對我國醫療衛生體制改革的啟示[J].現代預防醫學,2009,36(14).

        [3]侯劍平,李宏偉.中國醫療保障制度的福利經濟學分析[J].北方經濟,2006,(8).

        [4]胡穎廉,管制與市場:中國醫療衛生體制改革困境的實證分析及應對策略[J].經濟體制改革,2006,(6).

        [5]張明月.對公立醫院公益性的認識與思考[J].中國衛生經濟,2008,27 (12).

        [6]龔秀全.構建政府管理和引導下的競爭性醫療服務體系[J].經濟體制改革,2009,(3).

        [7]李文敏,方鵬騫,公益性的實現途徑:從醫療服務市場購買公益[J].醫學與社會,2009,22(6).

        [8]楊毅,朱嬌陽,張建華,等,擺脫市場和政府缺位走出醫療改革困境[J].衛生軟科學,2009,23(3).

        [9]趙明,馬進,公立醫院公益性測度與影響因素研究[J].上海交通大學學報(醫學版),2009,29(6).

        [責任編輯:舒生]

        河南快三